Diaibéiteas fosfáite i leanaí: cúiseanna, comharthaí, prionsabail chóireála

Diaibéiteas Fosfáite - gur tharla sárú meitibileachta mianraí go géiniteach, ina bhfulaingíonn ionsú agus comhshamhlú comhdhúile fosfair sa chorp, rud as a dtagann paiteolaíocht an chórais chnámharlaigh. De réir na sonraí is déanaí, is grúpa iomlán de ghalair oidhreachta é. Tá sé léirithe ag hypotension muscle, rickets an chnámharlaigh (deformities éagsúil na cnámha na foircinn níos ísle, rickets agus daoine eile), moilliú fás. Tá diagnóis ar dhiaibéiteas fosfáite bunaithe ar thorthaí tástálacha saotharlainne ar fhuil agus ar fhual (leibhéal fosfáit alcaileach, iain chailciam, foirm ghníomhach vitimín D) agus anailísí géiniteacha móilíneacha. Déantar cóireáil ar an ngalar seo trí dháileoga arda de vitimín D, comhdhúile fosfair agus cailciam, ceartú ortaipéideach nó máinliachta ar neamhfhoirmiú cnámharlaigh a fhorordú.

Eolas ginearálta

Is é diaibéiteas fosfáite (ricéid atá frithsheasmhach in vitimín D) an t-ainm comhchoiteann do roinnt tubulopathies géinmhodhnaithe (neamhoird phaiteolaíocha d'iompar substaintí i tubules na duáin), ina ndéantar ath-ionsú ian fosfáite le forbairt a n-easnaimh sa chorp. Rinneadh cur síos ar ais i 1937 ar cheann de na foirmeacha teaghlaigh is coitianta den ghalar seo, a tharchuirtear trí mheicníocht ceannasach atá nasctha leis an crómasóim X. Sna blianta ina dhiaidh sin, nocht géiniticeoirí roinnt cineálacha eile diaibéiteas fosfáite le etiologies éagsúla, tarchur oidhreachta agus an pictiúr cliniciúil. Mar sin féin, tá tréithe coitianta ag gach ceann acu - is iad ionsú lagaithe an fhosfair sna duáin is cúis leo. araon, ceannasach agus cúlghabhálach), cúlghabhálach autosomal ceannasach agus autosomal. Is é leitheadúlacht na gcineálacha is coitianta den choinníoll seo ná 1:20 000 (foirm ceannasach X-nasctha), tá cineálacha eile i bhfad níos coitianta.

Cúiseanna agus aicmiú diaibéiteas fosfáite

In ainneoin ilchineálacht ghéiniteach shuntasach diaibéiteas fosfáite, is ionann na cúiseanna láithreacha a bhaineann le hypophosphatemia i bhfoirmeacha éagsúla den ghalar - sárú ar ionsú droim ar ais (ath-ionsú) na bhfosfáití i tubuóil dhothuaslagtha na duáin. Ligeann sé seo duit an coinníoll seo a chur i leith tubulopathies nó paiteolaíochtaí an chórais fuail, ach nuair a tharlaíonn sé, bíonn an corp iomlán agus go háirithe an córas mhatánchnámharlaigh ag fulaingt. Ina theannta sin, bíonn ionsú lagaithe cailciam ag gabháil le cineálacha áirithe de dhiaibéiteas fosfáite sa intestines agus sna duáin, forbairt urolithiasis, gníomhaíocht neamhghnácha na faireoga parathyroid. Tá comhghaol soiléir idir cineálacha géiniteacha agus cliniciúla an ghalair, a ligeann dúinn aicmiú soiléir, a nglactar leis go ginearálta, a thógáil a chuimsíonn 5 chineál paiteolaíochta.

Diaibéiteas fosfáite ceannasach X-nasctha - an leagan is coitianta den phaiteolaíocht seo, mar gheall ar shóchán den ghéin PHEX. Ionchorpraíonn sé einsím ar a dtugtar endopeptidase, a rialaíonn gníomhaíocht chainéil ian na duán agus na stéige beaga. Mar thoradh ar locht géiniteach, ní féidir leis an einsím a fhaightear a cuid feidhmeanna a chomhlíonadh, dá bhrí sin, tá moill mhór tagtha ar iompar gníomhach na n-ian fosfáite tríd an gcillfilmín sna horgáin thuas. Is é an toradh a bhíonn air seo ná go gcaillfear iananna fosfáite san fhual agus an deacracht a bhaineann lena n-ionsú sa chonair ghastraistéigeach, mar a bhforbraíonn hypophosphatemia san fhuil, agus go dtarlaíonn athruithe cosúil le ricéid i bhfíochán na cnáimhe mar gheall ar easnamh comhpháirteanna mianracha.

Diaibéiteas fosfáite chúlaithe X-nasctha - murab ionann agus an leagan roimhe seo, ní théann sé i bhfeidhm ach ar fhir, cé nach féidir le mná gníomhú ach mar iompróirí an ghéin phaiteolaíche. Is é is cúis leis an bhfoirm seo den ghalar ná sóchán na géine CLCN5, a ionchorpraíonn seicheamh cainéal ian próitéine-clóirín. Mar thoradh ar fhabht géiniteach, cuirtear isteach ar iompar na n-ian uile (lena n-áirítear fosfáití) trí na seicní de chealla neifileacha nephron, mar a bhforbraíonn diaibéiteas fosfáite.

Diaibéiteas Fosfáite Ceannasach Autosomal - foirm den ghalar is cúis le sóchán na géine FGF23 atá suite ar an 12ú crómasóim. Is éard atá i dtáirgeadh an phróisis ná próitéin ar a dtugtar an fachtóir fáis fibroblast-23 go hearráideach, cé go ndéanann osteoblastáin é a secreted den chuid is mó agus luasghéaraíonn sé eisfhearadh ian fosfáite san fhual. Forbraíonn diaibéiteas fosfáite le sócháin FGF23, agus mar thoradh air sin éiríonn an próitéin a tháirgeann sé frithsheasmhach in aghaidh ghníomhú na gcosaintí fola, agus carnann sé é agus, dá réir sin, treisíonn an éifeacht le forbairt hypophosphatemia. Meastar gur cineál measartha éadrom de dhiaibéiteas fosfáite é an cineál galair seo.

Diaibéiteas fosfáite aischruthach Is cineál paiteolaíochta sách neamhchoitianta é de bharr sócháin sa ghéin DMP1 atá suite ar an 4ú crómasóim. Ionchorpraíonn an ghéin fosfóphróitéin fosine maitrís aigéadach, a dhéantar go príomha i bhfíochán dentin agus fíochán cnámh, áit a rialaíonn sé a bhforbairt. Ní dhearnadh staidéar críochnúil ar phataigéiní na diaibéiteas fosfáite sa leagan géiniteach seo.

Diaibéiteas fosfáite cúlghabhálach autosomal le hypercalciuria - leagan neamhchoitianta den ghalar seo freisin, de bharr sócháin na géine SLC34A3 atá suite ar an 9ú crómasóim. Ionchorpraíonn sé seicheamh an chainéil ian fosfáite atá ag brath ar sóidiam sna duáin agus, le fabht sa struchtúr, eascraíonn méadú ar eisfhearadh cailciam agus fosfair san fhual le laghdú comhuaineach i bplasma.

Tá foirmeacha de dhiaibéiteas fosfáite ann chomh maith le hipirrathóroideachas, urolithiasis agus neamhoird eile. Baineann roinnt cineálacha den ghalar seo le géinte amhail ENPP1, SLC34A1 agus roinnt eile. Tá staidéar ar siúl i gcónaí ar na cúiseanna féideartha go léir a bhaineann le diaibéiteas fosfáite.

Comharthaí Diaibéiteas Fosfáite

Is iad tréithe ilchineálachta géinití an ghalair seo ná raon leathan déine déine na bhfosfáití mar gheall ar ilchineálacht ghéiniteach - ó chúrsa atá beagnach asymptómach go neamhoird shoiléire. Is féidir le roinnt cásanna paiteolaíochta (mar shampla, sócháin i ngéin FGF23) iad féin a léiriú mar hypophosphatemia agus méadú ar an leibhéal fosfair san fhual, cé nach bhfuil aon chomharthaí cliniciúla ann. Mar sin féin, is minic a bhíonn pictiúr de ricéid tipiciúla mar thoradh ar dhiaibéiteas fosfáite agus forbraíonn sé den chuid is mó san óige - 1-2 bliana, go luath tar éis don leanbh siúl.

Is féidir gurb é an hypotension matáin chomh luath agus is naíonán ceann de na chéad léirithe de dhiaibéiteas fosfáite, ach ní bhreathnaítear air i ngach cás. Is minic a thosaíonn forbairt an ghalair le dífhoirmiúchán de chruthanna O-chruthach, a bhféadfadh gait lagaithe a bheith mar thoradh air. Le cúrsa breise diaibéiteas fosfáite, is féidir le comharthaí cliniciúla eile de rickets tarlú - moilliú fáis agus forbairt fhisiciúil, foirmiú fiacla lagaithe (go háirithe le foirm chúlaitheach autosomal den ghalar), alopecia. Tá tréithe paiteolaíocha, cuma “rosary” rickets, tiúchan de mheitibí cnámha na ngéaga sainiúil. Chomh maith leis sin, le diaibéiteas fosfáite, is féidir breoiteacht sa chúl (de chineál néareolaíoch de ghnáth) agus cnámha a thabhairt faoi deara, i gcásanna neamhchoitianta, mar gheall ar phian sna cosa, baintear an deis don pháiste siúl as an bpáiste. Ní thugtar faoi deara neamhoird fhorbarthacha intleachta sa ghalar seo, mar riail.

Diagnóis ar dhiaibéiteas fosfáite

Ceann de na modhanna is luaithe chun diaibéiteas fosfáite a dhiagnóisiú ná scrúdú ginearálta a dhéanamh ar pháiste breoite agus staidéar ar imoibriú an ghalair le gnáthdháileoga vitimín D. Mar riail, tá pictiúr cliniciúil de ricéid ag an vitimín seo (tuaslagán ola éisc, ola) . Chun diaibéiteas fosfáite a chinneadh níos cruinne trí mhodhanna staidéir bithcheimiceacha ar fhuil agus ar fhual, staidéir x-ghathaithe, anailísí géiniteacha móilíneacha. Is é an galar seo a léiriú go leanúnach ná hypophosphatemia nó laghdú ar leibhéal na n-ian fosfáite i bplasma fola, a chinneann mar chuid d'anailís bithcheimiceach. Ag an am céanna, is féidir le leibhéal an chailciam a bheith gnáth nó fiú níos mó, ach tá tréithe de dhiaibéiteas fosfáite (de bharr sócháin sa ghéin SLC34A3) tréithrithe freisin ag hypocalcemia. Chomh maith leis sin, le diaibéiteas fosfáite, is féidir go méadófaí leibhéal an phosphatase alcaileach agus uaireanta go bhféadfadh méadú ar leibhéal na hormóin parathyroid tarlú. Léiríonn tástáil fual bithcheimiceach eisfhearadh ard fosfair (hyperphosphaturia) agus, i gcásanna áirithe, hypercalciuria.

Socraíonn staidéir raideolaíocha ar dhiaibéiteas fosfáití na comharthaí clasaiceacha a bhaineann le ricéid - dífhoirmiú chnámha na gcos, na nglúine agus na gcromáin, láithreacht oistéapóróis (i gcásanna áirithe, d'fhéadfadh oistéapóróis áitiúil tarlú) agus osteomalacia. Athraítear struchtúr na gcnámha - laghdaíonn an ciseal cortical, éiríonn an patrún trabecular níos géire, leathnaítear an diaphysis. Go minic, tá aois x-ghathaithe cnámh le diaibéiteas fosfáite i bhfad taobh thiar den iarbhír, rud a léiríonn moill ar fhorbairt an chnámharlaigh. Ligeann géineolaíocht nua-aimseartha duit beagnach gach cineál den ghalar seo a dhiagnóisiú, mar riail, úsáidtear an modh seicheamhaithe dírí ar ghéinte a bhaineann le paiteolaíocht. I gcásanna áirithe, d'fhéadfadh stair ghéiniteach an othair nádúr géiniteach diaibéiteas fosfáite a léiriú.

Cóireáil Diaibéiteas Fosfáite

Caitear le diaibéiteas fosfáite le meascán de theoiricí vitimín, teicnící ortaipéideacha agus uaireanta máinliachta. In ainneoin an ainm eile don phaiteolaíocht seo (ricéid atá frithsheasmhach in vitimín D), úsáidtear an vitimín seo go gníomhach chun an coinníoll seo a chóireáil, ach ba cheart go méadófaí go mór na dáileoga. Ina theannta sin, tá ullmhóidí cailciam agus fosfair forordaithe d'othair a bhfuil diaibéiteas fosfáite orthu, vitimíní A, E agus grúpa B. Tá sé tábhachtach go ndéanfaí an teiripe le vitimíní intuaslagtha saille (go háirithe D agus A) faoi mhaoirseacht dochtúra agus go gcloítear go cúramach le dáileoga chun frithghníomhartha díobhálacha nach dteastaíonn a chosc agus deacrachtaí. Chun monatóireacht a dhéanamh ar éifeachtacht teiripe agus cruinneas na dáileoige forordaithe den druga, déantar tomhas rialta ar leibhéal na fosfáite agus na cailciam san fhual. I gcineálacha tromchúiseacha de dhiaibéiteas fosfáite, is féidir úsáid vitimín D a léiriú ar feadh an tsaoil.

I ndiagnóisiú luath an ghalair seo, ní mór go gcaithfeadh a chóireáil le neamhoird chnámharlaigh a chosc trí theicnící ortaipéideacha a nglactar go ginearálta leo - ag caitheamh bandage don dromlach. Nuair a bhraitear diaibéiteas fosfáite ina dhiaidh sin le heaspaí cnámharlaigh tromchúiseacha, is féidir ceartúchán máinliachta a léiriú. Ní gá dianchóireáil a dhéanamh ar fhoirmeacha asymptómacha den ghalar seo, a léirítear ach amháin trí hypophosphatemia agus hyperphosphaturia, de réir na saineolaithe is mó. Mar sin féin, tá gá le monatóireacht chúramach a dhéanamh ar riocht an chnámharlaigh, ar an gcóras matáin, agus ar na duáin (cosc urolithiasis), a dhéantar trí scrúduithe leighis rialta ag endocrinologist.

Réamh-mheas agus cosc ​​ar dhiaibéiteas fosfáite

Is féidir leis an prognóis de dhiaibéiteas fosfáite a bheith difriúil agus braitheann sé ar go leor tosca - an cineál galair, déine na n-airíonna, aois an phaiteolaíochta a chinneadh agus tús na cóireála ceart. Níos minice, tá an prognóis fabhrach, ach is féidir go leanfaidh an gá le hullmhóidí vitimín D, cailciam agus fosfair ar feadh an tsaoil. Is féidir le neamhfhoirmithe cnámharlaigh mharcáilte a thagann as diagnóis dhéanach nó cóireáil mhíchuí ar dhiaibéiteas fosfáite droch-chaighdeán beatha an othair a dhochrú. Ní féidir an galar oidhreachtúil seo a chosc ach amháin i bhfoirm comhairliú leighis agus géiniteach do thuismitheoirí sula bhfaigheann sé / sí leanbh, ar bhealaí áirithe forbraíodh modhanna diagnóise réamhbhreithe.

Cúiseanna agus cineálacha diaibéiteas fosfáite

Bhí an chéad tuairisc ar an ngalar le feiceáil sa 20ú haois. Cláraíodh an t-othar leis an leagan is coitianta de ricéid hypophosphatemic agus cruthaíodh ról na hoidhreachta. Sainaithníodh cineálacha eile de dhiaibéiteas fosfáite níos déanaí freisin, a raibh gnéithe comónta acu agus a gcúiseanna, cineál na hoidhreachta agus gnéithe an chúrsa. Anseo thíos tá na príomhchinn.

1. Ricéid hypophosphatemic X-nasctha. Is é seo ceann de na galair ricéid is coitianta, is é a mhinicíocht ná 1: 20,000 den daonra leanaí. Meastar cúis an phaiteolaíochta seo mar shóchán sa ghéin PHEX ag ionchódú ghníomhaíocht na heinsíme endopeptidase a bhfuil baint aici le gníomhachtú agus díghrádú hormóin peiptíde éagsúla. Sa chás seo, tarlaíonn easnamh próitéiní, a iompraíonn comhdhúile fosfair sna tubules den nephron (aonad struchtúrach den duán) agus na intestines, as a dtagann cailleadh ian fosfair san fhual agus san ionsú lagaithe sa chonair an díleá. Dá bhrí sin, cuirtear isteach ar an meitibileacht fosfair-cailciam sa chorp, agus tarlaíonn comharthaí paiteolaíocha éagsúla a bhaineann leis seo. Déantar an galar a olcas le meitibileacht vitimín D lagaithe i hepatocytes (cealla ae) agus i secretion iomarcach ag faireoga parathyroid na hormóin parathyroid.
2. Rickets hypophosphatemic ceannasach Autosomal. Níl an fhoirm seo den ghalar chomh coitianta leis an bhfoirm seo agus tá cúrsa nach bhfuil chomh dian céanna. Tá sé bainteach le sóchán na géine FGF-23, karyotyped ar chrómasóim 12. Is fachtóir scaipthe é an ghéin seo a dhéantar a shintéisiú ag osteocytes (cealla cnámh) chun cosc ​​a chur ar ath-ionsú duánach (ath-ionsú ó fhual) fosfáití. Le méadú ar a ghníomhaíocht san fhuil, breathnaítear ar hypophosphatemia.
3. Ricéid hypophosphatemic chúlaithe uathoibríocha. Is mar gheall ar shóchán sa ghéin DMP1 atá an leagan seo de dhiaibéiteas fosfáite, atá freagrach as próitéin chnáimhe ar leith a shintéisiú a bhfuil baint aici le iomadú osteoblasts neamhdhifreáilte a rialáil (cealla neamhaibí cnámh). Méadaíonn sé freisin an caillteanas fosfair san fhual ag gnáth-thiúchan hormóin parathyroid agus calcitriol.
4. Rickets hypophosphatemic oidhreachta le hypercalciuria. Is paiteolaíochta sách annamh é seo mar gheall ar shóchán na géine SLC34A3, a ionchorpraíonn gníomhaíocht cotransporters fosfáite sóidiam, a sholáthraíonn iompar tras-chraicinn substaintí sna tubules duánacha agus sa homeostasis fosfáite. Tá sé mar thréith ag caillteanas fosfair agus cailciam sa bhfual, méadú ar ghníomhaíocht calcitriol agus forbairt ricéid.

Tá an cúrsa cliniciúil diaibéiteas fosfáite polymorphic. Is iondúil gurb é an galar a théitear i mbun na luath-óige, ach is féidir é a léiriú níos déanaí - ag 7-9 mbliana. Thairis sin, d'fhéadfadh déine na n-airíonna paiteolaíocha a bheith difriúil freisin. I gcásanna áirithe, bíonn cúrsa asymptómach ag an ngalar agus léirítear é trí athruithe éadroma i meitibileacht cailciam-cailciam. Mar sin féin, bíonn pictiúr cliniciúil feiceálach ag rickets hypophosphatemic níos minice:

• moill ar fhorbairt fhisiceach agus rátaí fáis,
• deformities cnámharlaigh (neamhfhoirmiú éagsúil ar na foircinn íochtaracha, “ricéid” ar na easnacha, ag ramhrú cnámha tubular distar an forearm, dífhoirmiú an cloigeann),
• athrú i ngait an linbh (cosúil le lacha)
• sárú foirmiú na bhfiacla,
• bristeacha paiteolaíocha,
• pian cnámh, etc.

Is iondúil go mbíonn hypotension mhatánach, tréith fíor-ricéid, as láthair i ndiaibéiteas fosfáite.

Ní fhulaingíonn forbairt intleachtúil sa ghalar seo.

Diagnóisic

Tá diagnóis diaibéiteas fosfáite i leanaí bunaithe ar phictiúr cliniciúil tipiciúil, sonraí ó scrúdú fisiciúil agus scrúdú. Deimhníonn torthaí na staidéar saotharlainne agus uirlise an diagnóis:

• athruithe sa tástáil fola (hypophosphatemia, méadú ar phosphatase alcaileach, gnáthleibhéil nó leibhéil ardaithe hormóin parathyroid agus calcitonin) agus fual (hyperphosphaturia, ath-ionsú fosfáite i tubules duánacha, gan ach eisfhearadh cailciam le ricéid hypophosphatemic le calcuria amháin),
• Sonraí X-gha (comharthaí oistéapóróis sistéamaigh, neamhfhoirmiú cnámh, athruithe i struchtúr na gcnámh, osteomalacia).

Uaireanta i dtosach an ghalair, déantar othair a dhiagnóisiú le ricéid agus déantar cógas a fhorordú le vitimín D, ní thugann teiripe den sórt sin torthaí agus tugann sé cúis le drochamhras a bheith ort i ndiaibéiteas fosfáite i bpáiste. Más gá, i gcásanna den sórt sin, is féidir staidéar géiniteach móilíneach a shannadh chun lochtanna géiniteacha a aithint.

Breathnaítear ar chomhcheangal hypophosphatemia agus ricéid géaga freisin i roinnt coinníollacha paiteolaíocha eile ar cheart diagnóis dhifreálach a dhéanamh orthu:

• galar duáin (acidosis tubular duánach, galar ainsealach duáin) agus ae (cioróis),
• paiteolaíocht inchríneacha (hyperfunction na faireoga parathyroid),
• malabsorption in colitis ulcerative, enteropathy céiliach,
• easnamh bia (bia) de vitimín D agus fosfar,
• ag glacadh míochainí áirithe.

Ba chóir tús a chur le cóireáil chuimsitheach ar ricéid hypophosphatemic i gcéimeanna luatha an ghalair. Ar an gcéad dul síos, tá sé dírithe ar neamhoird meitibileacha a cheartú agus ar neamhoird chnámh a chosc. Nuair a fhorordaítear é, cuirtear gníomhaíocht an phróisis agus caoinfhulaingt aonair na gcógas san áireamh.

Is é an bunús leis an éifeacht theiripeach teiripe fhadtéarmach le dáileoga arda de vitimín D. Tá sé forordaithe:

• le ricéid ghníomhacha sa fhíochán cnámh,
• cailleadh comhdhúile fosfair san fhual,
• leibhéil mhéadaithe phosphatase alcaileach san fhuil,
• ag an gcéim ullmhúcháin do mháinliacht chun mí-bháis chnámharlaigh a cheartú.

Is iad na dáileoga tosaigh de vitimín D ná 10,000-20000 IU in aghaidh an lae. Déantar an méadú breise a dhéantar orthu faoi rialú táscairí meitibileachta cailciam-cailciam san fhuil. Is féidir leis an uasdháileog laethúil a bheith an-ard agus uaireanta bíonn 250,000-300,000 AI ann.

I láthair éadulaingt aonair ar vitimín D, chomh maith le hipirciuria tromchúiseach, meastar go bhfuil ceapadh cóireála den sórt sin mí-oiriúnach.

Chomh maith le vitimín D, moltar d'othair den sórt sin:

• ullmhóidí fosfair agus cailciam,
• meascán ciotráite (laistigh de 6 mhí chun ionsú na riandúile seo a fheabhsú),
• hormón fáis.

Le linn tréimhse ardghníomhaíochta sa phróiseas, moltar d'othair scíth a ligean, tar éis suathaireacht - suathaireacht theiripeach, gníomhaíocht fhisiceach dhosmálta agus cóireáil spá a bhaint amach.

Is iad na critéir maidir le héifeachtacht teiripe choimeádaí ná:

• folláine ghinearálta,
• luasghéarú an fháis,
• normalú na meitibileachta fosfair sa chorp,
• dinimic raideolaíoch dhearfach (athchóiriú gnáthstruchtúr cnámh).

I láthair na n-éagothroime cnámh pronounced i gcoinne chúlra loghadh leanúnach cliniciúil agus saotharlainne, déantar a gceartú máinliachta. Is féidir na modhanna seo a leanas a úsáid chuige seo:

• cnámha fada tubular (dioscadh) le hais na ngéaga a cheartú,
• díluailiú géag ag gaireas seachrán agus comhbhrúite Ilizarov.

Níor cheart oibríochtaí den sórt sin a dhéanamh ach amháin tar éis teiripe coimeádach fhada agus scrúdú críochnúil.

Cén dochtúir a rachaidh i dteagmháil leis

Má mheastar go bhfuil diaibéiteas fosfáite ann, is gá dul i gcomhairle le péidiatraí a dhéanfaidh, tar éis an chéad scrúdaithe, an leanbh a tharchur chun dul i gcomhairle le endocrinologist, ortaipéidí, agus neifreolaí. Baineann an chóireáil le masseur, fisiteiripeoir, speisialtóir i teiripe aclaíochta agus cothú teiripeach. Má bhíonn gá leis, is é máinlia ortaipéideach a dhéanann an chóireáil.