Ketoacidosis agus cóma ketoacidotic

SAINMHÍNIÚ, EOLAÍOCHT AGUS PATHOGENESIS

Dí-ghéarú géar ar charbaihiodráit, saill, meitibileacht próitéine, chomh maith le cothromaíocht leictreoidí uisce agus cothromaíocht bun-aigéad, le hyperglycemia, hyperketonemia, ketonuria agus acidosis meitibileach a eascraíonn as easnamh inslin tobann agus suntasach. Gné thréithiúil is ea láithreacht na gcomhlachtaí citeal i serum fola agus i bhfual. Is féidir leis tarlú le linn gach cineál diaibéiteas mellitus, níos minice is é an chéad léiriú ar dhiaibéiteas de chineál 1. Mar gheall ar easnamh insline, tá glúcós á fhoirmiú iomarcach san ae mar thoradh ar gluconeogenesis, chomh maith le lipolysis méadaithe le foirmiú comhlachtaí céatóin. Is é an toradh a bhíonn air seo ná: hyperglycemia, caillteanas glúcóis san fhual, diuresis osmotic, díhiodráitiú, suaitheadh leictrilí (go háirithe hyperkalemia le heaspa potaisiam intracellular comhghaolmhar) agus acidosis meitibileach. Fachtóirí truicear: deireadh a chur le teiripe insline (e.e. mar gheall ar ghalar an chonair gastraistéigeach, staonann an t-othar ó ithe) nó úsáid mhíchuí insulin, ionfhabhtuithe (baictéarach, víreasach, fungasach), galair chardashoithíoch géarmhíochaine (infarction miócairdiach, stróc), diagnóisiú moill siúcra diaibéiteas de chineál 1, pancreatitis, mí-úsáid alcóil, toircheas, na coinníollacha go léir is cúis le méadú tobann ar éileamh insulin. thuas staighre

1. Comharthaí suibiachtúla: tart iomarcach, béal tirim, polyuria, laige, tuirse agus codlatacht, comhfhulaingt lagaithe go dtí an Bheirnicé, meadhrán agus tinneas cinn, masmas agus urlacan, pian bhoilg, pian sa bhrollach. thuas staighre

2. Comharthaí oibiachtúla: hypotension, tachycardia, luathaithe agus domhain, análú éadomhain ansin, comharthaí díhiodráitithe (meáchain caillteanas, laghdú ar an gcraiceann), laghdaigh athfhillteáin tendon, boladh aicéatón ó bhéal, deargadh an éadain, laghdú ar an mbrú súile, teannas méadaithe bhalla an bhoilg (mar atá le peritonitis)

Bunaítear an diagnóis bunaithe ar thorthaí na dtástálacha saotharlainne → tábla. 13.3-1. In othair a gcaitear le coscaire SGLT-2 orthu, d'fhéadfadh glycemia a bheith níos ísle.

Coma Ketoacidotic diaibéiteach (DKA)

Tá DKA an-tromchúiseach i ndáil le diaibéiteas mellitus, arb é a aigéad meitibileach (pH níos lú ná 7.35 nó tiúchan décharbónáite níos lú ná 15 mmol / L), méadú difríocht anionic, hyperglycemia os cionn 14 mmol / L, cetonemia. Is minic a fhorbraíonn sé le diaibéiteas de chineál 1. Is ionann DKA agus 5 go 20 cás in aghaidh 1000 othar in aghaidh na bliana (2/100). Is é an básmhaireacht sa chás seo ná 5-15%, d'othair atá níos sine ná 60 bliain - 20%. Faigheann níos mó ná 16% de na hothair a bhfuil diaibéiteas cineál 1 orthu bás ó chóma ketoacidotic. Is é an chúis atá le forbairt DKA ná an t-easnamh coibhneasta absalóideach nó inslithe de inslin mar gheall ar theiripe insline neamhleor nó riachtanas méadaithe inslin.

Fachtóirí spreagtha: dáileog neamhleor insulin nó gan instealladh insline (nó táibléad gníomhairí hypoglycemic a ghlacadh), aistarraingt neamhúdaraithe teiripe hypoglycemic, sárú ar theicníc riarachán insulin, galair eile a chur leis (ionfhabhtuithe, tráma, máinliacht, toircheas, ionfhabhtú miócairdiach, stróc, strus, etc.) , neamhoird aiste bia (an iomarca carbaihiodráití), gníomhaíocht fhisiciúil le glycemia ard, mí-úsáid alcóil, féinrialú neamhleor meitibileachta, ag glacadh míochainí áirithe drugaí nnyh (corticosteroids, calcitonin, saluretics, acetazolamide, β-blockers, diltiazem, isoniazid, phenytoin et al.).

Go minic, ní fios cé chomh maith is atá etiology DKA. Ba chóir a mheabhrú go dtarlaíonn DKA i thart ar 25% de chásanna in othair a bhfuil diaibéiteas mellitus diagnóisithe acu.

Tá trí chéim de ketoacidosis diaibéiteach: ketoacidosis measartha, precoma, nó ketoidosis dícháilithe, Bheirnicé.

I measc deacrachtaí a bhaineann le cóma ketoacidotic tá thrombóis vein domhain, heambólacht scamhógach, trombóis artaireach (infarction miócairdiach, infarction cheirbreach, neacróis), niúmóine asúite, éidéime cheirbreach, éidéime scamhógach, ionfhabhtú, is annamh GLC agus colitis ischemic, gastritis erosive, hypoglycemia déanach. Tugtar faoi deara teip riospráide dian, oliguria agus cliseadh duánach. Is iad na deacrachtaí a bhaineann le teiripe éidéime cheirbreach agus scamhógach, hypoglycemia, hypokalemia, hyponatremia, hypophosphatemia.

Critéir dhiagnóiseacha do DKA

Is gné de DKA é forbairt de réir a chéile, de ghnáth thar roinnt laethanta.
Comharthaí cetóisiúlachta (boladh aicéatóin i anáil easanálaithe, análú Kussmaul, meadh, urlacan, anorexia, pian bhoilg).
Comharthaí díhiodráitithe (láithreacht laghdaithe fíochán, ton buile súl, ton matáin, athfhillteach tendon, teocht an choirp agus brú fola).

Nuair a dhéantar DKA a dhiagnóisiú ag an gcéim réamhospidéil, is gá a fháil amach an bhfuil diaibéiteas mellitus ag an othar, cibé an raibh stair DKA ann, cibé an bhfuil teiripe hypoglycemic ag an othar, agus má bhí, cén t-am deireanach ar ghlac tú an druga, tráth an bhéile dheireanaigh, nó faoi deara go raibh gníomhaíocht fhisiciúil iomarcach nó ba iad iontógáil alcóil, a raibh galair le gairid uirthi roimh choma, ná polauria, polydipsia agus laige.

Teiripe DKA ag an gcéim réamhospidéil (féach tábla 1ní mór aird ar leith a thabhairt ar earráidí a sheachaint.

Earráidí féideartha i teiripe agus diagnóis ag an gcéim réamhospidéil

Teiripe insline réamhospidéil gan rialú glycemic.
Tá an bhéim i gcóireáil ar dhianteiripe insline in éagmais atreisiú éifeachtach.
Iontógáil sreabhach neamhleor.
Réitigh hypotonacha a thabhairt isteach, go háirithe ag tús na cóireála.
Úsáid diuresis éigeantach in ionad ath-dí-ocsaídithe. Ní dhéanfaidh úsáid diuretics in éineacht le sreabhán a thabhairt isteach ach an t-athchóiriú ar chothromaíocht uisce a mhaolú, agus le coma hyperosmolar, tá frithsheasmhacht dhochtúiríteach frithsheasmhach go docht.
Is féidir le teiripe tosaithe le décharbónáit sóidiam a bheith marfach. Tá sé cruthaithe go gcuidíonn teiripe insulin leordhóthanach i bhformhór na gcásanna le acidosis a dhíothú. Tá baol an-ard deacrachtaí ag baint le ceartú acidosis le décharbónáit sóidiam. Feabhsaíonn tabhairt isteach alcaile hypokalemia, cuireann sé isteach ar dhí-ocsaídiú ocsaimigine, feabhsaíonn dé-ocsaíd charbóin le linn riaradh décharbónáite sóidiam, méadaítear aigéad intracellular (cé go bhféadfadh pH fola méadú sa chás seo), breathnaítear freisin ar acidosis paradoxical i sreabhán cerebrospinal, a d'fhéadfadh cur le éidéime cheirbreach, níl an fhorbairt eisiata " ath-alcalóis. Is féidir le riarachán tapa décharbónáite sóidiam (scaird) bás a chruthú mar thoradh ar fhorbairt neamhbhuan hypokalemia.
Tuaslagán décharbónáite sóidiam a thabhairt isteach gan photaisiam ordaithe breise.
Inslin a aistarraingt nó gan a bheith á riaradh in othair le DKA chuig othar nach bhfuil in ann ithe.
Riarachán scaird insline insline. Níl ach an chéad 15-20 nóiméad, coinnítear an tiúchan san fhuil ag leibhéal leordhóthanach, mar sin níl an bealach riaracháin seo éifeachtach.
Trí nó ceithre huaire an riaradh insulin gearr-ghníomhach (ICD) subcutaneously. Tá ICD éifeachtach ar feadh 4-5 uair an chloig, go háirithe i gcoinníollacha cetóisiúlachta, mar sin ba chóir é a ordú cúig nó sé huaire sa lá ar a laghad gan briseadh oíche.
Tá úsáid drugaí sympathotónacha chun dul i ngleic leis an titim, atá, ar an gcéad dul síos, hormóin contrainsulin, agus, ar an dara dul síos, in othair diaibéitis, a n-éifeacht spreagúil ar secretion glucagon i bhfad níos láidre ná i ndaoine sláintiúla.
Diagnóis mhícheart DKA. I DKA, is minic a fhaightear “pseudoperitonitis diaibéiteach” mar a thugtar air, a dhéanann siomptóim “bholg géar” a shamhlú - teannas agus tinneas bhalla an bhoilg, laghdú nó cealú dúnmharaithe peristaltic, uaireanta méadú ar amaláis serum. Féadann earráid le diagnóis a bheith mar thoradh ar bhrath leukocytosis comhuaineach, agus mar thoradh air sin téann an t-othar isteach sa roinn ionfhabhtaíoch ("ionfhabhtú intestinal") nó máinliachta ("géarmhíochaine"). I ngach cás de "bholg géar" nó comharthaí diospipiciúla in othar a bhfuil diaibéiteas mellitus air, tá gá le glycemia agus ketotonuria a chinneadh.
Tomhas neamhchoinneála ar ghlicia le haghaidh aon othair atá i stát neamhaireach, a mbíonn diagnóisí earráide i gceist leis - “timpiste cerebrovascular”, “coma de etiology etclear”, agus tá géarchúiteamh meitibileach diaibéiteach ag an othar.

Bheirnicé neamh-ketoacidotic Hyperosmolar

Is éard atá i gceist le coma hyperosmolar neamh-ketoacidotic ná díhiodráitiú dian, hyperglycemia suntasach (go minic os cionn 33 mmol / L), hipearnaslaíocht (níos mó ná 340 mOsm / L), hypernatremia os cionn 150 mmol / L, agus easpa cetóisiúlachta (ketonuria uasta (+)). Is minic a fhorbraíonn sé in othair scothaosta a bhfuil diaibéiteas de chineál 2 orthu. Tá sé 10 n-uaire níos lú ná DKA. Tá ráta báis níos airde ann (15-60%). Is iad na cúiseanna atá le forbairt ar chíor hyperosmolar ná an t-easnamh insline coibhneasta agus na fachtóirí a spreagann díhiodráitíodh iad.

Fachtóirí spreagtha: dóthain dáileog insulin nó gan instealladh insline (nó táibléad gníomhairí hypoglycemic a ghlacadh), aistarraingt neamhúdaraithe teiripe hypoglycemic, sárú ar theicníc insulin a riaradh, galair eile a chur (ionfhabhtuithe, pancreatitis géarmhíochaine, tráma, máinliacht, toircheas, infarction miócairdiach, stróc, strus agus etc.), neamhoird aiste bia (an iomarca carbaihiodráití), ag cur míochainí áirithe (diuretics, corticosteroidí, béite-blockers, etc.), fuarú, éagumas tart a mhúchadh dónna, urlacan nó buinneach, haema-scagdhealaithe nó scagdhealú peritoneal.

Ba chóir a mheabhrú nach bhfuil diagnóisiú diaibéiteas roimhe seo ag aon trian de na hothair a bhfuil cóma hipearnasc acu.

Pictiúr cliniciúil

Tart láidir, polyuria, díhiodráitiú dian, hipitéis artaireach, tachycardia, urghabhálacha fócasacha nó ginearálaithe ag fás ar feadh roinnt laethanta nó seachtainí. Más rud é, le DKA, go leanann neamhoird an lárchóras néarógach agus an chórais néarógach imeallaigh ar aghaidh mar chiall chnaipe de réir a chéile agus cosc ar athfhillteáin tendon, ansin bíonn neamhoird mheabhrach agus néareolaíocha ag gabháil le coma hyperosmolar. Chomh maith leis an stát soporótach, a bhreathnaítear go minic ar chíor hyperosmolar, is minic a théann neamhoird mheabhracha ar aghaidh mar dheiléiriam, síocóis ghéarchleasúil, agus siondróm catónach. Léirítear neamhoird néareolaíocha le hairíonna néareolaíocha fócasacha (apaise, hemiparesis, tetraparesis, suaitheadh céadfach polymorphic, athfhillteach tendon paiteolaíoch, etc.).

Coma Bheaga

Forbraíonn coma Hypoglycemic mar gheall ar laghdú géar ar ghlúcós fola (faoi bhun 3-3.5 mmol / l) agus easnamh fuinnimh feiceálach san inchinn.

Fachtóirí a spreagann: ródháileog insline agus TSS, gan bacadh le hiontógáil bia nó gan dóthain bia, gníomhaíocht fhisiciúil, iontógáil iomarcach alcóil, cógais a thógáil (ers-blockers, salaicéid, sulfonamides, etc.).

Earráidí féideartha diagnóiseacha agus teiripeacha

Iarracht ar tháirgí ina bhfuil carbaihiodráit (siúcra, etc.) a thabhairt isteach i gcuas béil othair gan aithne. Is minic a eascraíonn uaillmhian agus míshuaimhneas leis seo.
Iarratas chun hypoglycemia ar tháirgí mí-oiriúnacha a stopadh chuige seo (arán, seacláid, etc.). Níl éifeacht leordhóthanach maidir le siúcra-threisiú ag na táirgí seo ná ní mhéadaíonn siad leibhéil siúcra fola, ach ró-mhall.
Diagnóis mhícheart hypoglycemia. Is féidir breathnú ar dhearmad ar roinnt comharthaí de hypoglycemia mar urghabháil epileptic, stróc, "géarchéim fásúil", srl.
Tar éis dó an t-othar a bhaint as riocht ina bhfuil hypoglycemia dian, is minic nach gcuirtear an riosca athiompaithe san áireamh.

In othair i gcóma de bhunús anaithnid, tá sé riachtanach i gcónaí láithreacht an ghlicéime a ghlacadh. Má tá sé ar eolas go hiontaofa go bhfuil diaibéiteas mellitus ag an othar agus ag an am céanna tá sé deacair géinte hypo- nó hyperglycemic cóma a idirdhealú, moltar go ndéanfaí glúcóis infhéitheach i ndáileog de 20-40-60 ml de thuaslagán 40% do dhiagnóis dhifreálach agus cúram éigeandála do hypoglycemic coma. I gcás hypoglycemia, laghdaíonn sé seo déine na n-airíonna go mór mór agus, dá bhrí sin, beifear in ann idirdhealú a dhéanamh idir an dá choinníoll seo. Le cóma hyperglycemic, is beag tionchar a bheidh ag méid glúcóis den sórt sin ar riocht an othair.

I ngach cás nach féidir tomhas glúcóis a dhéanamh láithreach, ba cheart glúcós an-tiubhaithe a riar go heacnamaíoch. Mura stoptar an hypoglycemia i gcás éigeandála, d'fhéadfadh sé a bheith marfach.

Meastar go bhfuil thiamine 100 mg iv, glúcós 40% 60 ml agus naloxone 0.4–2 mg iv mar dhrugaí bunúsacha d'othair i gcóma, in éagmais na féidearthachta an diagnóis agus an t-ospidéal práinneach a shoiléiriú. Tá éifeachtúlacht agus sábháilteacht an mheascáin seo dearbhaithe arís agus arís eile i gcleachtas.

Kh Torshkhoeva, Iarrthóir na nEolaíochtaí Leighis
A. L. Vertkin, Dochtúir na nEolaíochtaí Leighis, an tOllamh
V.V. Gorodetsky, iarrthóir sna heolaíochtaí leighis, ollamh comhlach
Otharcharr NNGO, MSMSU